Organizacao documental. A clinica e decisao terapeutica sao sempre da responsabilidade do medico.
Renovacao de receituario
Cole aqui o resultado da analise de medicacao pelo Claude (ou escreva diretamente)
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
Prorrogacao de baixa (CIT)
Sem melhoria
Melhoria parcial
Aguarda cirurgia
Aguarda especialidade
7d
14d
21d
30d
45d
60d
Carta de conducao
A
B
BE
C
D
C+E
Renovacao periodica
1a obtencao
Revalidacao apos doenca
Categoria superior
Relatorio medico
Incapacidade/junta
Seguro
Entidade patronal
Escola
Tribunal
Emigracao/visto
Servico social
Vigilancia / cronico
HTA
DM2
Dislipidemia
DPOC
Asma
IC
FA
DRC
Depressao
Ansiedade
Obesidade
Neoplasia
Controlado
Parcialmente controlado
Descontrolado
1 mes
3 meses
6 meses
Anual
Resultados de MCDTs
Ecografia
Rx
TC
RM
ECG
Ecocardiograma
Espirometria
Endoscopia
Mamografia
Holter
MAPA
MF
Especialidade
Urgencia
Para analisar o relatorio: envie foto ao Claude e cole o resumo no painel O → Imagiologia
Resultados de analises
MF
Especialidade
Urgencia
Para filtrar resultados: envie foto da folha ao Claude com o pedido “extrai so os valores alterados ou marcadores de alarme” e cole o resumo no painel O → Analitica
Outro motivo
InternamentoNota de Entrada
Domicilio via urgencia
Domicilio via consulta
Transferencia interna
Transferencia externa
Pos-operatorio
Consulta programada
HDT
VMER
Estavel
Gravemente doente
Instavel hemodinamicamente
Em ventilacao mecanica
Em suporte vasopressor
Inconsciente / GCS <9
Medicina Interna
Cardiologia
Pneumologia
Neurologia
Cirurgia Geral
Ortopedia
UCI / UCIP
Convalescenca RNCCI
Longa duracao RNCCI
Historia clinica
HTA
DM1
DM2
Dislipidemia
FA
IC
DRC
DPOC
Asma
SAOS
AVC/AIT
Neoplasia
VIH
Hepatite B/C
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Osteoporose
Demencia
Depressao
Ansiedade
Artrite reumatoide
Cirrose hepatica
Epilepsia
Parkinson
Obesidade
Fibromialgia
Outros
Sem alergias conhecidas
Alergias desconhecidas
Penicilina / betalactamicos
AINEs
Latex
Contraste iodado
Sinais vitais de admissao
mmHg
bpm
°C
%
rpm
mg/dL
/15
InternamentoDiario Clinico
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8+
Melhoria significativa
Melhoria ligeira
Estavel
Agravamento
Instabilidade HD
Sinais Vitais do Dia
mmHg
bpm
°C
%
rpm
Ar ambiente
O2 OCN
O2 VM
VNI
Positivo
Negativo
Equilibrado
Boa tolerancia oral
Tolerancia parcial
Sem via oral (SNG/SNE)
Nutricao parentetica
Nada por via oral
+ Inicia
↑ Aumenta
↓ Reduz
− Suspende
= Mantém
InternamentoNota de Alta
→
Melhorado
Clinicamente estavel
ATA (alta a pedido)
Transferido
Obito
+ Inicia
− Suspende
= Mantém
↔ Substitui
Domicilio
Domicilio com apoio domiciliario
Lar / Residencia
Unidade convalescenca RNCCI
Unidade longa duracao RNCCI
Transferencia hospitalar
Cuidados paliativos
ECCI (equipa cuidados continuados)
Dor toracica
Dispneia subita
Febre >38.5°C
Deficit neurologico
Agravamento edemas
Hipotensao / lipotimia
Hemorragia
Sem melhoria em 48-72h
Ligar 112
Independente
Dependencia ligeira
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Melhor que admissao
Igual a admissao
Pior que admissao
VSSinais Vitais
Para extracao por foto: envie imagem do monitor ou ficha de triagem ao Claude e copie os valores abaixo.
mmHg
mmHg
bpm
rpm
graus C
%
kg
cm — IMC: —
0
Regular
Irregular
FA conhecida
= —/15
TRC <2s
TRC 2-3s
TRC >3s
Extremidades quentes
Extremidades frias
EFExame Fisico
Estado Geral
Estado geral
Bom EG
EG regular
Mau EG
Ventilacao
Eupneico
Dispneico
Taquipneico
Bradipneico
Mucosas — cor
Coradas
Descoradas
Palidas
Ictericas
Cianoticas
Hidratacao
Boa hidratacao
Desidratacao ligeira
Desidratacao moderada
Desidratacao grave
Temperatura clinica
Apiretico
Subfebril
Febril
Hipotermico
AP — Auscultacao Pulmonar
MV
MV presente bilateral
MV dimim. D
MV dimim. E
MV dimim. bilateral
MV abolido D
MV abolido E
Ruidos adventicios
Sem ruidos adventicios
Sibilancia expiratoria
Broncorreactividade
Transm. laringea
Crepitacoes
Fervores de estase
Atrito pleural
Percussao
Sonoridade normal
Macicez D
Macicez E
Hipersonoridade
AC — Auscultacao Cardiaca
Ritmo
Sons ritmicos
Sons arritmicos
Sopro
Sem sopro
Com sopro
Edemas maleolares
Sem edemas
Edemas bilateral (+)
Edemas bilateral (++)
Edemas bilateral (+++)
Edema unilateral D
Edema unilateral E
Abdomen
Abdomen
Mole e depressivel
Doloroso palpacao
Defesa muscular
Murphy +
Blumberg +
Hepatomegalia
Esplenomegalia
MCDTAnalítica Estruturada
Hematologia
×10³/µL
g/dL
fL 80-100
×10³/µL
Metabólico
%
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL obj<150
Função Renal
mg/dL
mg/dL
mg/g
Função Hepática
U/L
U/L
mg/dL tot<1.2
Urina II
⚡ Risco CV — SCORE2 ESC 2021 (baixo risco · não diabéticos · não DCV estabelecida)
Idade · Sexo (lidos do Perfil S)
—
PAS (mmHg)
Fumador actual
⚠ CT + HDL + Idade + Sexo necessários. Não aplicar em DM, IC ou DCV estabelecida.
PDF Analítica / Foto
PDF Imagiologia / ECG
P
Plano — Decisao clinica do medico
O medico dita, o Dr. Escriba IA estrutura. Nenhum campo e sugestao clinica do assistente.
Dest.Destino / Orientacao Clinica
Decisão
Alta simples
Retorno se agravamento
Alta com referenciação
Observação prolongada
Internamento
Transferência hospitalar
Via verde AVC
Via verde coronária
EMIR / Suporte avançado
Alta sem seguimento
1 mês
3 meses
6 meses
Anual
SOS
MHDMedidas Higieno-Dietéticas
Estilo de vida & dieta
Dieta hipossódica
Dieta hipoglicémica
Dieta hipocalórica
Dieta hipoproteica
Hidratação adequada
Exercício aeróbio 30 min/dia
Cessação tabágica
Redução de álcool
Repouso relativo
Controlo ponderal
Elevação do membro
Higiene do sono
SASinais de Alarme ao doente
Recorrer imediatamente se
Dor torácica
Dispneia súbita
Sem melhoria em 48-72h
Febre > 38.5°C
SpO2 < 92%
Déficit neurológico agudo
Perda de consciência
Hemorragia activa
Agravamento dos sintomas
Recorrer urgência / 112
TxTerapeutica (iniciada / alterada / suspensa)
Accao
+ Inicia
= Mantem
⇧ Aumenta
⇩ Reduz
− Suspende
⇆ Substitui
SOS
🔍 Prontuário Terapêutico
⚠️ Base local ~1020 fármacos — verificar sempre no INFARMED antes de prescrever
Duracao / Frequencia
3 dias
5 dias
7 dias
10 dias
14 dias
1 mes
3 meses
6 meses
cronico
1xdia
2xdia
3xdia
4xdia
em SOS
ao deitar
1x/semana
em jejum
Arrastar PDF Guia de Tratamento / Prescrição — ou clicar
Terapêutica medicamentosa
SegSeguimento & Referenciação
Reavaliação
24h
48-72h
1 semana
2 semanas
1 mês
3 meses
6 meses
Alta s/ seguimento
Via verde AVC
Via verde coronária
MCDTs / Análises
Análises de controlo
ECG de controlo
Rx de controlo
Ecografia de controlo
Referenciação
SSubjetivo
— Preencha os paineis S O P e prima Gerar —
OObjetivo
— Preencha os paineis S O P e prima Gerar —
PPlano
— Preencha os paineis S O P e prima Gerar —